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儿童近视性弱视的治疗进展

2017-04-19 09:58:32 来源: 国际眼科杂志 2015年 8 月 第15卷第 8 期

本文地址:http://www.somalitvor.com/p/641
文章摘要:儿童近视性弱视的治疗进展 ,头疼脑热电脑化比甲,老迈世上没有等车。

作者:王雨蒙,刘虎

发表于:国际眼科杂志 2015年 8 月 第15卷第 8 期

基金项目:南京市医学科技发展项目(No. NKK14229)

作者单位:(210009) 中国江苏省南京市,南京医科大学第一附属医院眼科

作者简介:王雨蒙,女,在读硕士研究生,

研究方向:斜弱视。

通讯作者:刘虎,男,博士,副教授,主任医师,硕士研究生导师,


Treatment progress of children myopic amblyopia

Yu-Meng Wang, Hu Liu
    
角膜上皮下混浊是角膜屈光手术常见的并发症Astl对27例行PRK手术的患儿(40 眼) 研究发现,约40%患儿术后出现haze,其中3眼haze程度为3+( 完全混浊),最终2眼不得不行治疗性准分子激光角膜切削术(PTK)[21]。Al[19]6例5~7岁行PRK手术的患儿研究发现,儿童较成人更容易形成 haze。角膜屈光手术后使用皮质类固醇药物能够预防和减轻 haze,药物使用至少至术后6mo。口服维生素C对预防haze的发生同样有效。此外,成人患者局部使用丝裂霉素能够减轻haze,但在儿童中应用丝裂霉素的有效性和安全性尚未得到证实[29]。尽管上皮瓣相关并发症的报道在成人眼中并不鲜见,由于儿童行LASIK手术的数量相对较少,并未见明显上皮瓣相关并发症的发生[20] 

    术后近视回退是儿童角膜屈光手术另一难点。成人角膜屈光手术要求在屈光度稳定后进行,而儿童屈光度不断发展。相对于成人而言,儿童术后屈光度有明显回退。Alió[19]6例PRK术后的患者随访发现,其中2例患者出现了较大的屈光回退,其中1例患者术前屈光度为-13.00D,术后36mo时屈光度为-4.00D。 成人术后屈光度回退与新生的胶原纤维增殖、排列紊乱有关,儿童相对于成人更强的炎症反应和本身近视发展的趋势增加了屈光回退的可能。 但值得关注的是,屈光度回退后矫正视力并无下降,弱视训练后视力仍有所提高。 由于儿童手术的目的和成人不同,并非追求完全正视或脱镜,而仅为降低屈光度,提高矫正视力。 就此而言,我们认为,屈光度术后回退并不能否认手术本身的有效性和安全性。

    手术偏心同样也是儿童角膜屈光手术的难点。成人手术多采用表面麻醉,术中患者能自行固视。儿童配合度较差,常规采用全身麻醉,多以瞳孔中心作为光学中心,可能因Kappa角造成切削偏心。 Alió[19]的研究中有1例偏心度多达 1mm,余5例均少于 0. 5mm。 既往研究显示5% 的轴位误差就能导致17~20%的欠矫,偏心切削必然影响了手术效果。 为了避免全麻手术带来的偏心切削, Nucci等[20]14例9~14岁的患者采用局部麻醉完成手术,国内汪辉、崔燕辉等对5~10岁儿童中同样采用表面麻醉进行角膜屈光手术[23, 26],术中儿童均能配合。 但对于更低龄和伴神经系统疾病的儿童仍需要全身麻醉。 迄今为止,人们尚未能很好地解决切削偏心的问题。 此外,Cook等[30]报道了因麻醉使用二氧化氮致使激光切削在预期完成前停止的病例。麻醉气体可能影响激光机器的正常工作。相对而言静脉麻醉没有对激光产生影响。儿童施行角膜屈光手术必须关注全身麻醉存在着潜在的风险[31]。迄今为止,尽管小样本研究证实儿童激光角膜屈光手术是有效的,且未出现严重的并发症。但仍缺乏前瞻性、多中心的研究结果。施行儿童激光角膜屈光手术需要严格把握手术适应证,避免手术滥用。

 

4 有晶状体眼人工晶状体植入术

    有晶状体人工晶状体植入术(phakic intraocular lens, PIOL)是近年来兴起的一种新的屈光矫正方法。有晶状体眼人工晶状体有前房型(phakic anterior chamber intraocular lens,Phakic AC-ICL)和后房型(phakic posterior chamber intraocular lens,Phakic PC -IOL)2种。前房型人工晶状体有房角支撑型及虹膜支撑型。1990年Worst[32]首次在保留晶状体同时将虹膜支撑型人工晶状体植入眼内,降低患者的屈光度,提高矫正视力。Kwon等[33] 9例成人12眼研究发现,PIOL术后BCVA平均提高3.92±1.24行。PIOL术后视力提高与视网膜像放大率提高以及球差减少有关。

    相对于角膜屈光手术,PIOL优势明显:(1)手术是可逆的,人工晶状体可以取出或置换;(2) 矫正屈光不正的适应证更宽,可以矫正0~-24.00D的近视,一般在-8.00D以上;(3)可预测性,术后屈光度较激光手术更为稳定;(4)术后视力恢复快,且视力提高明显,无术后屈光度回退、角膜稳定性降低及偏中心等问题[34]PIOL可以用于高度屈光参差、难治性近视或远视,双眼高度屈光不正,以及一些不能接受眼镜和角膜接触镜的神经系统发育异常的儿童[35]

    1998年Lesueur等首次对4例高度近视眼儿童施行有晶状体人工晶状体植入术,术后屈光度明显降低,随访4 ~ 21mo,最佳矫正视力平均提高3行以上,且未发现明显并发症[36]2000 年BenEzra等[37]3名严重近视性屈光参差的患者行PC -IOL植入,患者BCVA从术前20/100, 20/200,20/100,分别提高到20/30,20/100和20/40。由于后房型人工晶状体容易出现瞳孔阻滞、白内障和慢性炎症等眼部并发症,现渐被并发症较少的前房型人工晶状体取代。 2002 年Saxena等[38]将虹膜支撑型人工晶状体用于1例4岁、-14.00D近视患者,术后3a后术眼 BCVA达到1.2,且未见明显并发症。2008年Tychsen等[39]将虹膜支撑型人工晶状体用12例伴有神经系统异常的高度近视或远视儿童, 其中高度近视18眼,屈光度-10.00~-22.75D,术后85%眼屈光度在±1.00D,余在-2.50D以内,平均矫正视力从20/98提升至20/32。 除1例儿童因人工晶状体偏位需调整外,均未见明显并发症。2012年Ryan等[40]报导了将虹膜支撑型人工晶体植入6例儿童(8~15岁)11眼内,术前平均屈光度为-14.60±4.60D,术后为-2. 40±2.40D,BCVA从术前6/40,提升到6/28,随访14~18mo,未见明显并发症。 2014年国内一项研究后巩膜加固术后性PIOL植入的研究中,8 例儿童患者11眼,术前平均屈光度为-17. 57±5.56D, 术后为-0.54±0. 74D, BCVA提高了1~5行,平均3a的随访中,未见明显的并发症[41]

    目前,儿童施行有晶状体人工晶状体植入术后尚未发现严重的并发症。 但人工晶状体在儿童眼内时间较成人更长,如果手术和/或人工晶状体对眼内环境的影响是持续的,对儿童影响更大。学者目前尤其关注儿童人工晶状体植入后的角膜内皮细胞的丢失率。由于儿童对检查的配合程度低,有效的角膜内皮细胞记录和随访较少。正常<14岁的儿童角膜内皮细胞年丢失率为2.9% ,之后为0.3%[42]Tychsen等[39]12例儿童中配合检查的 4例儿童研究发现,人工晶状体植入后1眼的角膜内皮细胞增加了1%,另2眼6mo后减少了2% ,尚有 1 眼未能配合检查。Alio等[42]10例患儿随访5a发现,2例患儿角膜内皮细胞<2000个/mm3 ,较术前丢失率为20% ,其中1例喜揉眼,另1例有眼部外伤史。在Ryan等[40]的随访中角膜内皮细胞的丢失率为6.6%。另一项研究中角膜内皮细胞丢失率为1~13%[41]。儿童白内障摘除加人工晶体植入后3mo角膜内皮细胞丢失率为5.1%[43],一项长期的观察发现术后角膜内皮细胞计数没有明显的下降[44]。总之,不同研究的结果差异较大,可能与样本量小,个体差异大和不同术者的手术操作有关,有晶状体眼的人工植入比白内障摘除加人工晶状体植入对角膜内皮影响更大。但其确切影响仍需更多的对照试验及长时间随访证实。

    儿童施行有晶状体眼人工晶状体植入术能够提高高度近视及近视性屈光参差性弱视儿童的视力,临床研究的提示该术式是有效的,但其稳定性和安全性尚需长时间观察和随访。 儿童施行有晶状体眼人工晶状体植入术应慎之又慎,严格把握适应证,术后密切随访。

 

5 展望

    儿童高度近视和近视性屈光参差多合并全身及眼部异常,诊断前应严格排除系统性疾病且行全面的眼部检查,光学相干断层扫描术可以发现常规眼底检查不能发现的眼底异常,应酌情使用。 作为较难治疗的弱视类型,传统的治疗方法对轻度弱视有较好的治疗效果, 但超过-10.00D或屈光参差超过-6.00D效果较差。有晶状体人工晶状体植入术和角膜激光手术能够降低屈光度、减轻不等像、增大视网膜像、提高矫正视力和对弱视治疗的接受度。对一些框架眼镜不能矫正的高度屈光参差和一些不能接受框架眼镜和角膜接触镜治疗的儿童而言,屈光手术不失为一种有效的治疗方法。但不论是有晶状体眼人工晶状体植入术或角膜激光手术都是侵入性手术,对眼部的影响远远大于框架眼镜和角膜接触镜,因此要严格掌握手术的适应证,对于手术的有效性、安全性尚需大样本、随机对照的研究加以证实。

 

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